KAZUISTIKA / CASE REPORT Stenóza páteřního kanálu – důrazná připomínka nutnosti sledování neurologického stavu po operaci 38 | ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA / Anest intenziv Med. 2026;37(1):36-39 / www.aimjournal.cz neurologickým postižením (až paraplegií a inkontinencí) jsou důvodem, proč jsou všechny poruchy hemokoagulace absolutní kontraindikací centrálních blokád. Proto dostupná doporučení odborných společností specifikují, za jakých podmínek jsou nervové blokády možné [8]. Zopakujme, že se spinální hematom projevuje motorickou blokádou neodeznívající podle očekávání, senzitivní blokádou přetrvávající očekávání, bolestmi v zádech a/nebo nemožností močit. Kterýkoliv z těchto příznaků je indikací k neodkladnému zobrazovacímu vyšetření, ideálně MR. Případný útlak nervových struktur je nutné odstranit co nejdříve, ideálně do 6 hodin, jinak je zotavení ad integrum nepravděpodobné. K rozvoji paraplegie dochází za 14,5 ± 3,7 hod [9]. Uvědomme si rovněž, že rizikem pro vznik hematomu je punkce jehlou, nikoliv účinek lokálních anestetik (LA). Důležité mohlo být i to, zda a jak byla pacientka kontrolována po anestezii. To však není v rozsudku Nejvyššího soudu zmíněno. Lze jen spekulovat, zda k nástupu nových neurologických příznaků nedošlo dříve než v POD1, pokud pacientka nebyla dostatečně sledována. Takové opomenutí by neodpovídalo Doporučení ČSARIM pro poskytování poanestetické péče (2011), na něž odkazuje Doporučený postup ČSARIM Zásady bezpečné anesteziologické péče (2017). V Doporučení je stanoveno, že se po anestezii má mimo jiných ukazatelů sledovat též rozsah nervové blokády, resp. její ústup, a diuréza (tzn. i schopnost spontánně močit, nemá‑li pacient močový katétr). V překladové dokumentaci pak má být i doporučení pro pokračující monitoraci fyziologických funkcí. Lze dovodit, že se tento požadavek týká i funkcí neurologických (byla ‑li instrumentace v páteřním kanálu, i nezdařená) a močení. Pacienta samotného je kromě toho vhodné poučit, jak bude blokáda odeznívat, a že po obnovení normální citlivosti kolem anu (úroveň S3) by měl být schopen se spontánně vymočit (informovaný souhlas), jinak má upozornit ošetřující personál. 2. Vždy myslet na možnou stenózu lumbálního páteřního kanálu V popsaném případě měl být nejdříve včasnou MR vyloučen spinální hematom. Vlastně nezáleží, zda by vedl k syndromu kaudy (= postižení kořenů, asymetrická léze), nebo k syndromu míšního konu/epikonu („conus“ = centrální míšní postižení, příznaky symetrické). Teprve pak se má pátrat po ostatních příčinách neurologického deficitu. Patří k nim: přímé poranění nervových struktur, meningitida, adhezivní arachnoiditida, epidurální absces, syndrom arteria spinalis anterior (= ischemie předních 2/3 míchy, porucha motoriky, zachovaná jemná citlivost), a intrakraniální hematom (krvácení z přemosťujících žil při likvorové hypotenzi). CT vyšetření v POD11 prokázalo u této pacientky s novým neurologickým deficitem zřejmě po selhaném pokusu o EA multietážovou lumbální spinální stenózu (LSS), která se dekompenzovala. Co by se v diferenciální diagnostice dekompenzace obecně zvažovalo? Spinální hematom, resp. podezření na něj, je po každé instrumentaci v páteřním kanálu, i po nezdařené. Objem a přípravek (toxicita?) podaných LA, zda byla vůbec do páteře aplikována (nezdařená punkce), či nikoliv. Dekompenzace je pravděpodobnější při EA (až 20 ml LA) než při SA (max. 4 ml). Přidání dalšího objemu do páteřního kanálu, je‑li zúžený, může vést ke kompresi nervových struktur a/nebo k jejich ischemii tím snáze, čím je objem LA větší. Stejně to platí i u spinálního hematomu. I samotné trauma tkání jehlou při punkci, ev. po opakovaných pokusech (i bez podání LA), může způsobit zánět a otok, což se typicky projevuje zhoršením kořenových bolestí a motoriky. Stenózou již postižené, degenerované nervové struktury jsou navíc proti dalšímu poškození méně odolné („double‑crush“ fenomén) [10]. Poloha při operaci, např. se svěšeným bércem či protrahovaná hyperlordóza (podložení), může být dalším přispívajícím faktorem. Pokles perfuze míchy v důsledku případné, blokádou navozené systémové hypotenze a/nebo porucha mikrocirkulace se na poškození mohou též podílet, nebo ho i vyvolat [10]. Únik mozkomíšního moku z durálního vaku v oblasti pod stenózou s výslednou likvorovou hypotenzí může být zřejmě dalším vyvoTab. 1. Rozdíly mezi syndromy caudae equinae, míšního konu a epikonu Znak / Funkce Syndrom caudae equinae Syndrom míšního konu Syndrom míšního epikonu Výška léze L2–S5 Th12–L1 postižení L4–S1 míchy odpovídá úrovni Th12–L1 Typ léze periferní (kořeny) centrální (konus míchy) centrální Bolesti v bedrech, výrazné, asymetrické, kořenový charakter menší, nemají kořenový charakter kořenové časté, oboustranné, ale menší než u kaudy Svalová síla asymetricky snížená, postižení spíše distálně, oslabená dorzální i plantární flexe symetrická slabost, postižení spíše proximálně výrazná slabost distálně – snížená hlavně dorzální i plantární flexe, proximálně relativně zachovaná Čití sedlová anestezie asymetrická sedlová anestezie, postižení S3–S5 (hráz) v oblasti L5–S1, sedlová anestezie většinou chybí Mikce a defekace retence moči časně, později paradoxní inkontinence, poruchy defekace později postižení časně minimální, postižení později Anální reflex oslaben až mizí později mizí časně různě Reflexy na DK chabá paréza kombinace spastické a chabé léze patelární zachován, Achillovy šlachy vymizelý Shrnutí: – syndrom kaudy: asymetrická kořenová bolest, chabé parézy dolních končetin, sedlová anestezie, porucha mikce a defekace – syndrom míšního konu: minimální kořenová bolest, symetrické postižení dolních končetin, časná sedlová anestezie, časná porucha sfinkterů – syndrom míšního epikonu: oboustranná kořenová bolest, bilaterální distální chabé parézy DK (drop foot), porucha čití v L5–S1, minimální nebo žádná sedlová aneste‑ zie, zachované sfinktery
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=