NOVÁ DOPORUČENÍ / NEW RECOMMENDATIONS Prevence vzniku ventilátorové pneumonie – souhrn aktuálních doporučení | 115 / Anest intenziv Med. 2025;36(2):110-119 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz na snížení výskytu VAP. Použití systému HME je doporučeno u pacientů, u kterých se očekává délka UPV po dobu 24–48 hodin a systému zvlhčování HH u pacientů vyžadujících delší dobu UPV [28]. V roce 2014 vydali doporučení „Zero VAP“ kde upřednostňují HME před HH s ohledem na snížení výskytu VAP. Je však potřeba dodržovat kontraindikace použití HME, např. ARDS, hypotermie, dlouhodobá UPV [5]. Odsávání sekretů z dýchacích cest Tématikou uzavřeného versus otevřeného systému odsávání se zabývá několik autorů v systematických přehledech, metaanalýzách a doporučeních [73, 74, 75], v nichž zkoumají rozdílný vliv obou postupů na vznik VAP. Všichni autoři udávají, že použití uzavřeného odsávacího systému není spojeno s nižším výskytem VAP, délkou UPV, délkou pobytu na intenzivní péči nebo ovlivněním mortality pacientů [76]. Při použití otevřené techniky odsávání je však nutné zajistit striktní aseptické podmínky, používat k odsávání sterilní rukavice a sterilní odsávací katétry. Spojení těchto opatření spolu s dalšími preventivními strategiemi může snížit riziko výskytu VAP o 44 % [56]. Tracheální odsávání nevede ke zvýšení rizika aspirace, během níž byl u pacientů nastaven PEEP ≥ 5 cm H2O a tlak v obturační manžetě 30 cm H2O [77]. Důležitou roli v prevenci VAP hraje také vzdělávání pracovníků v této oblasti [25]. Několik autorů doporučuje před zahájením odsávání sekretů z dýchacích cest aplikaci fyziologického roztoku do trachey [5, 25, 33]. Frekvence odsávání by neměla být rutinní [12] s ohledem na pokles tlaku v dýchacích cestách během odsávání. K odsávání by měla být použita co nejnižší síla sání a délka odsávání by měla být co nejkratší. Intubace, reintubace Vysoký průtok nazálního kyslíku může pomoci odvrátit intubaci u pacientů s hypoxemickým respiračním selháním, zabránit reintubaci po extubaci kriticky nemocných pacientů a pooperačních pacientů ve srovnání s konvenční oxygenoterapií [78, 79, 80, 81]. Vysoký průtok nazálního kyslíku je spojen s menším výskytem nozokomiálních pneumonií u pacientů s hypoxemickým respiračním selháním [81]. Je vhodné využívání vyso‑ koprůtokové nosní oxygenace (HFNO, high‑flow nasal oxygen) nebo neinvazivní přetlaková ventilace (NIPPV, non‑invasive positive pressure ventilation) dle potřeby, kdykoli je to bezpečné a proveditelné. Ve všech doporučeních a přehledových studiích [5, 6, 12, 28, 32] je doporučena orotracheální před nasotracheální intubací. Důvodem je vyšší výskyt sinusitidy při nasotracheální intubaci, která pak může vést k vzniku VAP aspirací infikovaných sekretů z nosních dutin. Reintubace je označována jako významný rizikový faktor pro vznik VAP [82, 83]. Reintubaci je doporučeno se vyhýbat s využitím možných opatření, jako např. použitím neivazivní přetlaková ventilace (NIPPV), zabráněním náhodné extubaci, případně lepším načasováním extubace [12, 83]. Kombinace HFNO s NIPPV bezprostředně po extubaci může dále snížit riziko reintubace u pacientů s vysokým rizikem selhání extubace ve srovnání s použitím samotného HFNO [84, 85]. Sedace, odvykání od ventilátoru, extubace, neinvazivní ventilace Výskyt VAP koreluje s délkou umělé plicní ventilace [55, 56]. Zkrácení umělé plicní ventilace, lze dosáhnout mimo jiné použitím protokolu odvykání od ventilátoru nejlépe spolu s protokolem titrace sedace na základě potřeb pacienta [53]. Součástí péče o pacienty v rámci prevence VAP by mělo být denní hodnocení připravenosti pacienta k odpojování od ventilátoru a extubaci, včetně denního hodnocení potřeby sedace pacienta. K urychlení procesu odpojování je vhodné zařadit denní přerušení sedace, „sedační prázdniny“ neboli test spontánního probouzení [5, 6, 32, 33, 57]. Součástí hodnocení pacienta před plánovanou extubací jsou testy schopnosti spontánní ventilace, které by měly být, pokud neexistují kontraindikace, prováděny při zastavené sedaci a minimálně jednou denně [86]. Odbornými společnostmi je doporučeno využívat protokoly sedace a odvykání od ventilátoru vedené sestrou [11, 84, 87]. Pokud je to možné a dovoluje to klinický stav pacienta, je z hlediska prevence VAP výhodou použít NIPPV a vyhnout se tak intubaci [5, 6, 12, 25, 28, 33]. Tento způsob ventilace je doporučován i při časném odpojování od ventilátoru [11, 87]. Fyzioterapie hrudníku Fyzioterapie hrudníku nepatří mezi základní preventivní intervence, ale může být v této problematice prospěšná. To potvrzuje randomizovaná kontrolovaná klinická studie [88], ve které autoři konstatují, že multimodální fyzioterapie hrudníku 2× denně byla spojena se signifikantním snížením výskytu VAP a snížením úmrtnosti pacientů na UPV. Obdobné výsledky přinesla studie zaměřená na posouzení efektu hrudní fyzioterapie u pacientů na UPV [89]. Fyzioterapie je součástí balíčku prevence VAP („Zero VAP“) prováděném na jednotkách intenzivní péče ve Španělsku [5]. Polohování a mobilizace pacienta, kinetická terapie, transport Včasné cvičení a mobilizační programy mohou zkrátit délku umělé plicní ventilace, zkrátit dobu pobytu na JIP, snížit počty případů VAP a zvýšit rychlost návratu do běžného života pacienta [90]. Časná rehabilitace, mobilizace a zlepšení fyzické kondice patří k základním opatřením v rámci prevence VAP [25, 33]. Mezi intervence, které nejsou plošně doporučovány v rámci postupů prevence VAP, ale mohou být pro pacienta prospěšné, patří uložení pacienta na lůžko umožňující kinetickou terapii a provádění laterálních náklonů [5, 12, 25]. Transport pacienta mimo oddělení zvyšuje riziko rozvoje VAP z důvodu předpokladu, že uložení pacienta vleže a častá manipulace s okruhem ventilátoru během transportu mohou usnadnit aspiraci kontaminovaných sekretů. Před transportem by měla být pozastavena enterální výživa [6, 12]. Enterální výživa, probiotika Časná enterální výživa je spojena s nižším výskytem pneumonií získaných při hospitalizaci (HAP, hospital‑acquired pneumonia), kratší délkou pobytu na jednotce intenzivní péče a kratší celkovou délkou hospitalizace ve srovnání s podáváním časné parenterální výživy [91]. V rámci prevence VAP, s ohledem na snížením rizika aspirace žaludečního obsahu zejména u pacientů, kteří netolerují podávání stravy do žaludku a u pacientů s vysokým rizikem aspirace je doporučováno podávání enterální výživy postpyloricky [12, 30, 32]. Je tedy nutno sledovat známky žaludeční distenze, zvracení
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=